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Relação da Gestação Com a Tireoide? Dra Lia Lima Explica


alterações da tireoide e Hipotireoidismo na Gestação

Durante a fase de gestação a tireoide e seus hormônios produzidos por ela, se modificam e se adaptam ao processo gestacional. As vezes a gestante não adoece a tireoide, outras vezes ela já tem doenças da tireoide previamente à gravidez e precisa acompanhar e tratar, e outras vezes não tinha nada alterado na tireoide, mas durante a gestação, aconteceu de adoecer a tireoide, havendo necessidade de tratamento ou acompanhamento.


Você está gestante e está acompanhando seus exames tireoidianos? Em qual dos tr~es casos acima você se enquadra?


A condição de hipotireoidismo na gestação vem ganhando destaque pela elevada frequência e gerando muitas dúvidas, tem atingido 0,3 a 0,5% das grávidas.


Entenda mais sobre esse tema nessa publicação.


Atenção: Se você não quiser entender sobre a fisiologia da tireoide, talvez a parte mais difícil, você pode seguir direto para o tema GESTAÇÃO E TIREOIDE, mais embaixo!


TIREOIDE E SEUS HORMÔNIOS


Nos últimos anos, observa-se maior interesse das disfunções tireoidianas em geral, ou seja, é dada mais atenção à todas as doenças relacionadas a tireoide. Isso acontece porque os hormônios produzidos e liberados por esta glândula são muito importantes e essenciais na manutenção e maturação (desenvolvimento) de vários órgãos e tecidos, dentre outras funções metabólicas.


Ao mesmo tempo, observa-se o aumento de pessoas com uso de reposição hormonal para tireoide, a levotiroxina, sendo uma das medicações mais prescritas pelo Reino Unido, na atualidade.


Houve também a elevação do número de pessoas com diagnóstico de nódulos e cistos na glândula, gerando mudas dúvidas e inseguranças na população doente e que não é da área de saúde.

UM RESUMO RÁPIDO DA FISIOLOGIA DA TIREOIDE


A glândula tireoide é constituída por dois lobos (como se fosse duas asas) localizada na região inferior do pescoço e que lembra o formato de borboleta. Ela fica em frente da traqueia e abraça a traqueia como uma borboleta abraça uma arvore com suas asas. Mas isso é só uma analogia, que facilita o aprendizado.


Sua principal função é produzir, armazenar e liberar os hormônios tireoidianos: T3 (Triiodotironina) e T4 (Tiroxina) na corrente sanguínea, onde, são transportados por proteínas chamadas globulinas transportadoras de tiroxina (TGB).


Os hormônios tireoidianos agem em todas as células do corpo, ajudando a controlar suas funções.


A secreção da tireoide é controlada primariamente pelo hormônio tireo-estimulante TSH, secretado pela glândula hipófise, que fica no centro do cérebro.


TSH: secretado no cérebro, controla a tireoide

Tireoide: secreta T3 e T4


Por isso que o profissional de saúde, em geral, solicita o TSH (para avaliar o controle da tireoide) e os hormônios da tireoide (T4, T4L, e T3).

Entre os três hormônios citados (T4, T4L, e T3) anteriormente, o mais estável (com menor variação de valor no sangue) é a fração livre do T4 (T4L), sendo por isso o mais confiável e preferido de avaliar a tireoide, juntamente com TSH.


A produção diária de T4: 100ng totalmente produzido pelas células da tiroide e também produz 20% do T3 total: 30ng.

O restante do T3 presente no corpo é feita pela transformação do T4 em T3, por enzimas específicas, dentro dos tecidos, não no sangue.

Por que saber disso? Porque o T3 é 10 vezes mais potente que o T4. Não é inteligente pro corpo, ter t3 por aí, de forma desnecessária.


Resuminho: No sangue temos mais T4 e no interior das células dos órgãos mais T3.


DOENÇAS DA FUNÇÃO DA TIREOIDE


Quando o funcionamento da tireoide não está bom e apresenta-se com uma doença estabelecida, é necessário que ambos os hormônios estejam alterados: o TSH e o T4L.


Em geral e simplificado (mas tem várias outras situações) o TSH elevado com T4L reduzido dos valores da normalidade, você está de frente com o hipotireoidismo. Seus principais sintomas podem ser inespecíficos e até passar por desapercebidos, entre eles são: fraqueza, sonolência, esquecimento, retenção de líquidos, ganho de peso, queda de cabelo, unhas enfraquecidas, frio, constipação, intestino lento.


De forma contrária, também simplificada: TSH baixo com T4L elevado: hipertireoidismo cujo sintomas mais comuns são: agressividade, impaciência, pele oleosa, hipertensão, insônia, diarreias, perda de peso, intolerância ao frio, olhos protrusos "salteados".


Presença de nódulos e cistos não são doenças do funcionamento da tireoide, são anormalidades da aparência da tireoide e as vezes ambas as situações podem ocorrer juntas, podendo ter relação entre elas ou não.


O QUE É HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO


Muitas pessoas possuem essa condição e nem sabem o que é isso. Isso ocorre por que o hipotireoidismo subclínico tem uma nomenclatura difícil e os profissionais de saúde preferem explicar que o indivíduo tem uma tendência para ter uma doença da tireoide, seria um pré-hipotireoidismo. É uma forma mais simples para explicar as alterações de exames que ele se encontra e está tudo bem.


O Hipotireoidismo subclínico é uma condição anterior ao hipotireoidismo estabelecido, podendo durar um período longo ou curto e que a indicação de uso de hormônios da tireoide só é indicada se o TSH>10mg/dl ou se o paciente apresentar muitos sintomas, o que não é comum nessa fase de doença.


Nesses casos o TSH está aumentado com as dosagens de hormônios da tireoide (T4L) normais. O valor dos marcadores de auto imunidade da tireoide (anti-TPO) podem estar aumentado ou não. Nem todos os hipotireoidismos são derivados de doenças auto-imune, portanto, os marcadores auto-imunidade não é mandatória para estabelecer a doença e sim para estabelecer o diagnóstico.


Obs: Algumas pessoas apresentam Anti-TPO positivo e mais nada. Nesse caso são pessoas com auto imunidade, mas não hipotireoidismo subclínico. Outra postagem falo melhor como melhorar seu Anti-TPO.


HIPOTIREOIDISMO CARACTERÍSTICO


O Hipotireoidismo é característico quando a tireoide trabalha menos que o norma, dessa forma, apresenta baixa produção de hormônios da glândula tireoide, onde os níveis sanguíneos da fração livre da tiroxina (T4L) está reduzida com o TSH elevado.


No Brasil, a causa mais comum é o Hipotireoidismo de Hashimoto, aquele que ocorre por ativação de auto-imunidade, onde há produção de anticorpos contra a própria tireoide, levando a inflamação da glândula e redução de seu funcionamento.

TSH ALTO

T4L BAIXO

ANTI-TPO POSITIVO

A GESTAÇÃO E A TIREOIDE


Ufa!

Chegamos ao que interessa né?


Sabe-se que os hormônios da tireoide da gestante são essenciais para o desenvolvimento do feto no primeiro trimestre da gestação, pois nesse período, esses hormônios são a principal fonte de fornecimento hormonal ao feto, sendo responsáveis pelo desenvolvimento do sistema neurológico do bebê.


Na segunda metade da gestação, (entre o 4 e 6 mês), os hormônios também participam no desenvolvimento do cérebro do feto. Estudos mostram que até a 18ª - 20ª semana da gestação, a tireoide do feto não está funcionando, com isso, depende exclusivamente dos hormônios tireoidianos maternos que atravessam a placenta para o seu desenvolvimento neurológico.


O estado de gravidez por si só induz mudanças na função da tireoide das gestantes e mesmo mulheres que não tiveram histórico de doenças prévias da tireoide podem desenvolver no período da gestação. Ela acomete 0,3 - 0,5% das gestações.


Vários estudos têm demonstrado que filhos de mães com hipotireoidismo não tratado durante a gestação, podem apresentar comprometimento do desenvolvimento intelectual.


Sendo assim, vamos avaliar alguns casos abaixo para que você, leitor, possa se identificar em que situação você possa estar, para não misturar informações e gerando mais segurança com as descrições abaixo e não medo.


Primeiro Caso - Mulheres sem doença da tireoide antes de gestar, mantidas saudáveis em toda gestação.


Mulheres saudáveis, que não possuem hipotireoidismo, nem história familiar e nem deficiência alimentar de iodo antes de gestar, costumam não desenvolver nenhuma anormalidade durante a gestação.


Os hormônios deveriam ser dosados pelo menos três vezes no pré-natal e os polivitaminicos indicados para gestantes possuem valores maiores de iodo para garantir o aporte necessário, sem riscos, que é cerca de 150 μg/dia. Cheque esse valor no seu polivitamínico!


Se por algum acaso surgir disfunção da tireoide, a gestante entra na classe seguinte.


Segundo Caso - Mulheres sem doença da tireoide antes de gestar, apresentando alterações da função da tireoide durante a gestação.


Mulheres saudáveis com tendência a ter hipotireoidismo: são mulheres que antes de gestar possuem histórico familiar de hipotireoidismo, histórico de infertilidade ou abortamentos prévios, retardo mental na família ou marcadores positivos de auto-imunidade (anti-TPO presentes), ou redução de iodo por via alimentar, possuem hipotireoidismo subclínico, ou histórico de radioterapia em pescoço ou possuem diabetes tipo 1 ou outras doenças auto-imunes.


Em geral são mulheres sem sintomas e saudáveis, mas com um risco maior de desenvolver qualquer desajuste da tireoide e são exatamente os casos mais polêmicos para a medicina, quando inseridos nesse contexto. Isso pode ocorrer ou não.


Os hormônios deveriam dosados pelo menos três vezes no pré-natal e os polivitaminicos indicados para gestantes possuem valores maiores de iodo para garantir o aporte necessário, sem riscos.


Aqui os marcadores de auto-imunidade, como o Anti-TPO costumam e devem ser dosados.


Se por algum acaso surgir disfunção da tireoide, a gestante será avaliada para necessidade de reposição do hormônio com medicação.


O acompanhamento da tireoide deve ser mantida até 6 meses após o parto para avaliar se a mesma vai se manter com a função alterada da tireoide ou se será normalizada.


Terceiro Caso - Mulheres com doença da tireoide antes de gestar.


Mulheres com hipotireoidismo antes de engravidar: são mulheres com doenças da tireoide comprovadamente estabelecidas, que já repõem os hormônios antes de gestar.


Nesse caso a conduta é diferente, pois não é necessário avaliar a necessidade de dar hormônio, por que ela já usa, basta ajudar a dose do hormônio na finalidade de manter os valores de TSH dentro da normalidade. Em geral, recomenda-se aumentar a dose em 20 a 30% no primeiro encontro com seu médico.


O TSH é o hormônio mais importante de avaliar a função hormonal da tireoide durante a gestação. É por ele que se acompanha e se avalia a necessidade ou não de uso de reposição hormonal.

HIPOTIREOIDISMO GESTACIONAL

quais os riscos para a mãe e para o bebê?

-Maior risco de abortamento

- Parto prematuro

-Descolamento de Placenta

-Hipertensão Gestacional

-Hemorragia após o parto

-Redução do desenvolvimento neurológico do bebe

-Restrição do crescimento fetal

COMO SE PROCEDE OS CUIDADOS NA GESTAÇÃO?


Depende da situação que você se encontra..


Primeiro Caso - Já tinha Hipotireoidismo antes da gravidez:


Se você já repõe seu hormônio da tireoide: deve-se manter a dose de levotiroxina que promova um TSH dentro do preconizado pelo seu médico, sendo que os valores de TSH variam de acordo com a idade gestacional, sendo considerado normal no

1º trimestre entre 0,1-2,5 mUI/L, no

2º trimestre de 0,2-3,0 mUI/L e no

3º trimestre de 0,3-3,0 mUI/L.


O alvo do tratamento é manter o TSH sérico dentro da faixa de normalidade conforme o trimestre específico.


Segundo Caso - Desenvolveu Hipotireoidismo Subclínico na Gestação:


Se você não repõe e foi sugerido pelo médico uso de levotiroxina: você pode estar com hipotireoidismo subclínico gestacional: quando o TSH está alterado e o T4L ainda não.


Esse caso é mais polêmico, por que em algumas situações deve tratar e em outras não.


Deve-se repor com levotiroxina a fim de que promova um TSH dentro do preconizado, sendo que os valores de TSH variam de acordo com a idade gestacional, sendo considerado normal no

1º trimestre entre 0,1-2,5 mUI/L,

no 2º trimestre de 0,2-3,0 mUI/L e no

3º trimestre de 0,3-3,0 mUI/L.


O alvo do tratamento é manter o TSH sérico dentro da faixa de normalidade conforme o trimestre específico, no entanto, se o TSH não está tão elevado assim, mas existe anticorpo TPO positivo, deve-se tratar.

Agora, de acordo com "2017 Guidelines American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum" se a paciente não tem anticorpo TPO positivo, recomenda-se tratar apenas se o TSH estiver maior que >10mUI/L.



Terceiro Caso - Já tinha hipotireoidismo antes da gestação



A orientação é que aumente a dose em 20% do valor utilizado antes de engravidar, no primeiro encontro com seu médico e seguir em acompanhamento.


Outros casos


Se não foi sugerido tratamento pelo médico mas você encontrou alterações nos exames laboratoriais e ficou na dúvida.. esse deve ser seu caso:


Hipotireoxinemia materna isolada: o T4 livre está diminuído (< 0,86 ng/dL) e o TSH permanece normal, geralmente com níveis baixos de anti-TPO, nesse caso, não se deve fazer uso de medicações e basta acompanhar, fique tranquila. Não se indica reposição hormonal nessas condições por não estar associado a alterações nos fetos dessas gravidas.


Aumento de Anti-TPO isolado na gestação também não indica reposição hormonal por não estar associado a alterações de gestantes com essa condição.


Tabelinha para pescar os valores ideais de TSH na gestação, abaixo:


E APÓS O PARTO?


Após o parto, as mulheres deverão diminuir a dosagem do hormônio que foi aumentando durante a gestação até a 4ª semana pós-parto, voltando para a dose que tomava no período pré- gestacional.


As que iniciaram as doses dos hormônios na gravidez irão necessitar da metade da dose que tomava antes do parto; as gestantes com hipotireoidismo sub-clínico, poderá interromper a medicação após o parto, sendo avaliada após seis semanas e decidir se vai continuar o tratamento hormonal ou não.


Os testes da função tireoidiana, deverão permanecer por pelo menos 6 meses após o parto para determinar se o hipotireoidismo foi gestacional ou permanente.


Agora, acredita que não há uma indicação obrigatória para que seu médico do pré natal solicite exames tireoidianos, na rotina?


Se você então quer garantir que sua tireoide está sendo supervisionada durante a gravidez, converse com seu médico do pré natal e se você achou que não foi suficiente, busque esclarecimentos com seu endocrinologista!


Gravidinhas e papais de mamães grávidas espero que tenham gostado dessa publicação e que as informações aqui nessa postagem tenham levado ao esclarecimento e mais tranquilidade nesse período da vida que já é tão confuso, a gravidez.

Não deixem de compartilhar essa postagem para as pessoas que precisam dessas informações.


Espero que fiquem em paz e com saúde.

Beijos

Dra Lia Lima



Referencias

GYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. P. 725-734.

______. Ministério da Saúde. Saúde sexual e reprodutiva. Série A. Normas e Manuais Técnicos, Caderno de Atenção Básica, n. 26. Brasília: MS, 2010f. CAMPOS, S. de C. Glândula Tireóide, 2005. Disponível em: http://www.drashirleydecampos.com.br. Acesso em 10 agost. 2014.

http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/18420

RAMPRASAD, M.; BHATTACHARYYA, S. S.; BHATTACHARYYA, A. Thyroid disorders in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab [Internet]. 2012 Dec; [citado em 2016 abr 10];16(Suppl 2): S167–S170. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3603018/.

Adaptado de Smallridge RC. Hypothyroidism and pregnancy. Endocrinologist 2002; 12: 454-63.2

SAHAY, R. K.; NAGESH, V. S. Hypothyroidism in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab [Internet]. 2012 May-Jun; [citado em 2016 jan 10];16(3): 364–370. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3354841/.

Laura T. Dickens, MD; Adam S. Cifu, MD; Ronald N. Cohen. 2017 Guidelines of the American

Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Clinical Review & Education JAMA Clinical Guidelines Synopsis. Downloaded From: https://jamanetwork.com/ by Alberto Dias Filho on 05/04/2019

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